Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

 

В последние годы в России отмечен значительный рост числа любителей подводного плавания (дайверов). По целому ряду причин организационного, социального и медицинского характера вслед за ним произошел всплеск декомпрессионной заболеваемости. Среди аквалангистов преимущественно встречается острая декомпрессионная болезнь (ОДБ) легкой степени тяжести, но описываются и более тяжелые случаи (1).

Недостаточная профилактика декомпрессионной болезни у аквалангистов-любителей обусловлена следующим. Во-первых, часто знания любителей подводного плавания в области специфической водолазной патологии являются недостаточными. Это происходит как из-за малого количества учебных часов, отводимых на изучение профилактики декомпрессионной болезни, баротравмы легких, кислородного голодания, баротравмы уха и т.д., так и из-за распространенного ошибочного мнения, что указанная патология, в том числе и ОДБ легкой степени тяжести, неопасные заболевания. Недооценка ОДБ легкой степени тяжести и бессимптомного декомпрессионного газообразования приводит к расстройству здоровья водолазов и аквалангистов, которое наблюдается как в ближайший, так и в отдаленный период: формируется хроническая декомпрессионная болезнь (2,3). Нами выявлены существенные изменения в клетках легких, печени, почек, головного мозга животных после однократного и многократного воздействий повышенного давления воздуха, не приводящих к развитию ОДБ (4), а также нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у испытуемых после декомпрессии в барокамере при строгом соблюдении существующих режимов (5,6).

Во-вторых, аквалангисты допускают грубые нарушения правил профилактики декомпрессионной болезни до, во время и после погружения. До погружения главная проблема заключается в правильном выборе режима декомпрессии. Слепая вера в декомпрессиметр опасна. Необходимо понимать, что заложенные в водолазные компьютеры режимы декомпрессии не являются абсолютно физиологичными и адекватными. Они не могут быть такими в принципе, так как не до конца ясен патогенез заболевания. Недавно под эгидой DAN начата большая работа по проверке и улучшению существующих расчетных алгоритмов декомпрессии путем регистрации профилей погружений. Планируется с помощью компьютера UWATEC Aladin AIR X проанализировать 2 миллиона погружений (7).

Выбор режима декомпрессии осложняется особенностями погружений аквалангистов: экскурсионный характер погружений, многократные погружения в течение суток на разные глубины. При этом отметим, что практически одни и те же режимы рекомендованы для применения молодым и пожилым, женщинам и мужчинам. Аквалангисты находятся в различном функциональном состоянии (после болезни, в состоянии утомления и переутомления, в различные периоды менструального цикла), следовательно имеют различную устойчивость к декомпрессионной болезни (8,9,10). Несколько лучше обстоит дело с учетом обстоятельств погружения (повторные погружения в течение суток, температура воды, интенсивность предполагаемой физической нагрузки, течение и т.д.), однако и в этом вопросе не выработана комплексная оценка риска развития декомпрессионной болезни. Исследованиями с использованием ультразвуковой аппаратуры показано, что практически всегда есть бессимптомное газообразование после воздействия повышенного давления газовой среды, содержащей индифферентные газы. Вопрос заключается в дозировании этого фактора, в определении допустимых и возможных его величин.

Во время погружения аквалангисты не всегда строго выдерживают выбранный режим декомпрессии. Есть объективные причины таких нарушений, например аварийные ситуации, связанные с воздействием природных факторов (шторм, сильное подводное течение, столкновение с агрессивными морскими обитателями) или с серьезными неполадками в снаряжении. Но чаще всего всплытие на поверхность без соблюдения режима декомпрессии происходит по причинам, которые можно было бы избежать. Неадекватное поведение аквалангиста под водой возникает в результате наркотического действия азота или, что вообще недопустимо, но, к сожалению, встречается в практике, в результате действия алкоголя, принятого перед погружением.

После декомпрессии наиболее типичными нарушениями являются выполнение интенсивной физической нагрузки, воздействие на организм высоких температур (посещение бани, сауны, нахождение под прямыми солнечными лучами), курение и прием алкоголя. Все это приводит к интенсификации кровотока, усилению его турбулентности и, в связи с этим, увеличению вероятности образования патогенных газовых пузырьков за счет формирования новых (в результате увеличенного выхода индифферентного газа из пересыщенных тканей), а также за счет слияния мелких, уже существующих, но не опасных с точки зрения развития манифестных форм декомпрессионной болезни. Прием алкоголя, кроме того, маскирует клиническую картину заболевания (обезболивающий эффект) и затрудняет диагностику, что может привести к неоправданной задержке лечения. Тем самым заболевание легкой степени может перейти в более тяжелое.

Грубым нарушением является также использование воздушного транспорта в течение суток после декомпрессии. При этом пониженное барометрическое давление в салонах (на современных самолетах в полете происходит снижение давления до 0.75-0.8 атм; при аварийных ситуациях падение давления более значительное) приводит к уменьшению парциального давления кислорода и растворимости индифферентных газов, что вызывает у аквалангистов, имеющих остаточное пересыщение тканей, дополнительный переход азота из растворенного состояния в свободное. В конечном итоге такое снижение давления способствует формированию патологических газовых пузырьков и нарастанию гипоксии, что провоцирует развитие ОДБ.

Перевозка авиатранспортом уже заболевших способствует резкому ухудшению их состояния, крайне опасному для здоровья и жизни.

В-третьих, в России отсутствует система оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи аквалангистам с декомпрессионной болезнью и баротравмой легких. Часто пострадавшие не знают куда обратиться за действенной помощью. После консультаций у терапевтов и невропатологов они нередко попадают в специализированное учреждение, имеющее барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии, только через несколько суток (1). Иногда лечение ОДБ проводится в кислородных барокамерах (1,11) при общем давлении не более 3атм, которого зачастую недостаточно для ликвидации газовых пузырьков. При этом надо признать, что принципы отсроченного лечения ОДБ, а также правила использования кислородных барокамер для лечения таких больных, несмотря на отдельные успешные случаи, еще только разрабатываются.

Таким образом, для повышения эффективности профилактики острой и хронической декомпрессионной болезни необходимо улучшить медицинскую подготовку аквалангистов и инструкторов; проводить широкую разъяснительную работу среди аквалангистов по правилам поведения до, во время и после подводного плавания; разработать инструкцию по отсроченному лечению пострадавших; ознакомить врачей всех специальностей со специфическими заболеваниями, развивающимися в условиях гипербарии.

     Автор

          Мясников Алексей Анатольевич

        Доктор медицинских наук, полковник медицинской службы

        Доцент кафедры физиологии подводного плавания Военно-медицинской академии.

 

Барогипертензиозный синдром, или "От чего у дайвера голова болит?"

 

Наблюдая собственный опыт, а также погружения коллег-дайверов, я обратил внимание на частые жалобы на сильную головную боль, чувство пульсации в висках, учащение пульса и кровоизлияние в белки глаз после погружения. Причем чаще симптомы возникали у относительно опытных дайверов. Выяснилось, что они в целях экономии воздуха и продления времени пребывания под водой длительно (от 10 до 60 мин.) дышали с постоянной задержкой выдоха. Частота дыхания была 2-4 раза в минуту. Вдох делался полной грудью, а в конце задержки приходилось усилием сдерживать позыв на выдох-вдох.Что же произошло с вышеописанными организмами? Для того чтобы разобраться в этом, надо понять механизм кровообращения в организме человека. Обратим внимание, что приток крови к голове и возврат ее от головы к сердцу и легким является кратчайшим участком большого круга кровообращения. Применив условный и ненаучный оборот, можно сказать, что "самый малый большой круг кровообращения - это легкие, сердце-голова-сердце, легкие".Возникшее по каким-либо причинам (сопротивление дыханию, натуживание) затруднение кровотоку в легких осложняет возврат крови от головы по "самому малому большому кругу" при сохраняющемся интенсивном притоке крови к голове. Это вызывает застойные явления в головном мозге, обуславливает пропотевание жидкой части крови через сосудистую стенку в ткани. Появляется опасность околососудистых отеков и кровоизлияний, повышается внутричерепное давление, набухает мозговая ткань (отек мозга), а также расстраивается циркуляция спинномозговой жидкости. Кроме этого, нарушается оксигенация (насыщение кислородом) крови в легких, развивается гипоксия организма.

В остальной части большого круга затруднение возврата крови компенсируется сравнительно большими размерами и эластичностью последнего, а также большей устойчивостью кровоснабжаемых тканей.

Явление это носит название "барогипертензионный синдром" (далее барогипертензия) и кратко определяется следующим образом: "барогипертензия - это патологическое состояние, вызванное чрезмерным повышением давления в грудной полости и характеризующееся нарушением венозного оттока от головы".

Клинически барогипертензия проявляется двумя формами: сосудистой -легкой и церебральной (черепно-мозговой) - тяжелой. Вторая встречается значительно реже и связана, как правило, с работой в ребризерах, когда могут быть значительные перепады сопротивления дыханию. Сосудистая форма наблюдается сравнительно часто и характеризуется легкой, реже сильной головной болью, чувством першения в горле, носовыми кровотечениями при общем удовлетворительном состоянии. Через 3-4 часа после погружения могут появиться мелкие высыпания на коже шеи и груди, сопровождающиеся легким зудом, а также кровоизлияния в белковую оболочку глаз.

Церебральная форма характеризуется мучительными головными болями, которые плохо снимаются обычными анальгетиками. Боли усиливаются при напряжении, кашле, чихании, часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Общая слабость, одышка, тяжесть в сердце - обычные жалобы больных. У пострадавших бледное, иногда отечное лицо, синюшный цвет слизистых рта, губ. Типичный признак - подавленность, заторможенность психики. Таких пострадавших следует считать тяжело больными.

При подозрении на барогипертензию следует помнить о схожести ряда симптомов с баротравмой легких, декомпрессионной болезнью, отравлением вредными газами.

К сожалению, использование дыхательной техники всегда сопряжено с некоторым сопротивлением дыханию, обусловленным механическими, аэродинамическими и гидростатическими факторами, составляющими сопротивление. Величина сопротивления 20-45 мм.рт.ст., заявленная в характеристиках большинства регуляторов, может меняться до 200-300 мм.рт.ст. Происходит это в связи с:

  • изменением положения в воде тела человека с горизонтального на иные и, соответственно, изменением положения регулятора по отношению к грудной клетке (перепад)
  • возрастанием плотности дыхательной среды с глубиной
  • понижение давления в баллонах (у несбалансированных регуляторов)

С учетом этих факторов мы можем рассмотреть причины возникновения барогипертензии.

1. При использовании акваланга:

  • Длительное сильное натуживание с целью выравнивания давления в среднем ухе или синусе
  • Особо длительное слабое натуживание ("экономный" режим дыхания)
  • Длительное дыхание в акваланге под водой в неблагоприятном положении (например, попытки удержаться у дна за счет работы ластами в положение вверх ногами при недогрузе)
  • Искусственное создание сопротивления дыханию регулировками регулятора
  • Использование особо упрощенных октопусов ("чисто октопусов", с Вашего позволения), в качестве основного регулятора
  • Неисправности регулятора

2. При использовании ребризера (в добавлении к выше перечисленному):

  • Пережатие трубок
  • Спекание зерен поглотителя (до "тяжело продохнуть" через патрон)

3. При использовании сухого костюма:

  • Пережатие поверхостных вен шеи слишком узкой шейной манжетой
  • Пережатие поверхостных вен шеи правильно подогнанной манжетой при длительном вертикальном положении в воде (если манжета заправлена внутрь). Особенно при избытке воздуха под костюмом и затяжеленных клапанах выпуска

4. Способствовать возникновению скверного события могут:

  • ОРЗ
  • Физическая нагрузка
  • Недостаточная теплозащита, что ведет к спазму периферических кровеносных сосудов органов грудной полости и головы
  • Стрессовые реакции
  • Индивидуальная чувствительность

Если при возникновении заболевания мы исключили баротравму легких, декомпрессионную болезнь, обжим и отравление СО, первая медицинская помощь оказывается так:

  • Прекратить спуск
  • Для остановки носового кровотечения обычно достаточно тампонады носа марлевыми шариками, смоченными перекисью водорода.
  • В дальнейшем на протяжении 2-3 суток в нос закапывают 3-4 раза в день сосудосуживающее средства (нафтизин, галазалин, отривин и т.п.)
  • При головной боли дать анальгетик. На голову положить холод, а тело и ноги укрыть теплой одеждой. Грелка, приложенная к ногам (даже импровизированная, например, из пластиковой бутылки), будет весьма кстати
  • При сосудистой форме барогипертензии, когда общее состояние остается удовлетворительным, этих несложных мер бывает достаточно. Хотя, конечно, лучше показаться врачу.
  • При подозрении на церебральную гипертензию пострадавшему дайверу требуется врачебная помощь

Теперь вернемся к началу статьи и осмыслим происшедшее с заболевшими. Описанный применяемый ими режим дыхания с задержками, приводил к периодическому натуживанию, не обеспечивал должной вентиляции легких, создавал в организме недостаток кислорода и избыток углекислого газа и, в конечном счете, запускал механизм развития рассмотренного нами барогипертензиозного синдрома. К сожалению, этими дайверами были проигнорированы совершенно справедливые рекомендации большинства руководств. Дышать, используя акваланг, свободно, делая вдох по мере позыва.

 

Водолазный врач (спец-физиолог)

Сергеев Борис Борисович